Intervención
fisioterapéutica en UCI en pacientes con trauma craneoencefálico.
Objetivo general:
Prevenir las
complicaciones de la patología de trauma cráneo encefálico y las producidas por
el encamamiento prolongado.
La finalidad de la rehabilitación es mejorar y/o compensar
aquellas capacidades funcionales disminuidas o perdidas después de un TCE así
como mejorar los resultados funcionales tanto en los adultos como en los niños
y jóvenes. La rehabilitación requiere un equipo multidisciplinar. Es un proceso
que incluye cuatro componentes: 1) la evaluación, para determinar cómo se tiene
que enfocar la rehabilitación; 2) la planificación, que incluye el desarrollo
de objetivos realistas y relevantes para el paciente y su familia; 3) las
intervenciones, que tienen que ser medibles, que se puedan cumplir y limitadas
en el tiempo para poder obtener los objetivos fijados; y 4) la evaluación de la
intervención antes de que se vuelva a empezar el ciclo del proceso de la rehabilitación.
En la rehabilitación del TCE existen diferentes períodos, cada uno de los
cuales tiene un objetivo a alcanzar. Estos periodos son: el estadio agudo con
ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y/o neurocirugía; la
rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario; la rehabilitación
ambulatoria; y el apoyo comunitario de larga evolución.
Intervención fisioterapéutica en
trauma craneoencefálico en fase aguda:
1.
Cambios posturales:
Para elegir una posición
correcta y rechazar aquella que no lo es
necesario tener en cuenta lo siguiente:
A. Cuando dos segmentos adoptan una
posición viciosa, los músculos que los unen se ven obligados a modificar la
dirección de sus tendones, existiendo un desequilibrio músculo-tendinoso y por
lo tanto óseo.
B. Es necesario eliminar los
acortamientos músculo—tendinosos, relajar la musculatura contracturada e
hipertónica así como activar la hipotónica y restaurar la amplitud de
movimiento articular.
El cambio de la posición cada dos horas se considera
suficiente en un primer momento hasta conocer la sensibilidad de la piel
paciente y la tolerancia de las posiciones.
Es necesario vigilar el estado de la piel en cada cambio de posición, en
especial en las zonas predispuestas a aparecer una úlcera por presión.
Se deben realizar los cambios posturales de acuerdo a las
actividades a realizar con los pacientes. EJ: posicionar al paciente en
decúbito supino para el aseo y las movilizaciones de miembros inferiores, en
decúbito lateral para la fisioterapia respiratoria y masaje de espalda.
Mediante un correcto cambio postural se consigue prevenir y
tratar las úlceras por presión, mantener el recorrido articular y lograr una
extremidad colocada en una posición funcional.
1.1.1. Decúbito supino: evitar rotaciones de cabeza ya que esta aumenta la presión intracraneana.
[PIC]. Con ligera inclinación de la cabecera de la cama de 1 °– 30° para
favorecer el drenaje venoso cerebral. Durante un periodo más o menos breve cada
día colocaremos al paciente con las extremidades en flexión para favorecer la
evacuación intestinal por adoptar así una posición que facilita la defecación.
1.2. 1 Decúbito lateral: se debe tener cuidado especial a nivel del hombro
apoyado en la cama, impidiendo que se vaya a retropulsión y que caiga todo el
peso del tronco sobre él, y de mantener la alineación pélvica.
1.3.1 Decúbito ¾
dorsal: mantener la alineación de la pelvis y evitar la retropulsión del
hombro apoyado en la cama.
1.4.1 Decúbito ¼ ventral: en caso de que el
paciente tolere la posición se colocará con una almohada en el tórax de forma
que lo dejaremos caer sobre ella suavemente. Luego si el paciente lo tolera se
colocará en sedestación siempre monitorizando las constantes vitales. La
incorporación será progresiva, primero en la cama levantando poco a poco la
cabecera hasta poderlo trasladar a un sillón.
2.
Masaje:
Se realiza con el
propósito de actuar de forma directa o refleja, obteniendo efectos terapéuticos
sobre el sistema nervioso, muscular y sobre la circulación general.
2.1 Efectos sobre el sistema nervioso vegetativo: consigue un efecto sedante, relajante y
estimulante sobre el sistema nervioso vegetativo y especialmente sobre el
parasimpático.
2.2 Efectos receptores del dolor: se obtiene un aumento del umbral de dolor y por lo tanto
efecto analgésico disminuyendo su percepción actuando sobre sustancias químicas
irritantes y pro inflamatorias, favorece la eliminación del edema debido a la
estimulación y drenaje con el retorno venoso. Disminuye la tensión en los
músculos liberando espasmos y así mismo la compresión de fibras nerviosas.
Inhibe las fibras tipo C, bloqueando así la transmisión nociceptiva a nivel central.
2.3 Efectos sobre la circulación: se consigue hiperemia debido a la vasodilatación producida
por la liberación de hormonas tisulares y sustancias histaminoides. Actúa a
modo de bombeo aspirante e impelente y conseguimos eliminar edemas y exudados
al movilizar los líquidos intersticiales. Disminuye la viscosidad de la sangre
y el hematocrito, con lo que aumenta la fluidez sanguínea.
2.4 Efectos sobre la musculatura: disminuye la estasis venosa en el músculo porque facilita su
propulsión eliminando las sustancias procedentes del metabolismo muscular, esto
conlleva a regeneración sanguínea la cual transporta nutrientes y oxígeno
favoreciendo y generando una contracción eficaz, mejorando su trofismo
normalizando el tono y aumentando el rendimiento.
2.5 Efectos sobre sistema digestivos: el masaje abdominal produce estímulos reflejos de
peristaltismo que conduce a su vaciamiento hacia el duodeno.
2.6 Efectos psicológicos: la relajación muscular se va a generalizar consiguiendo modificar el
estado emocional del individuo, produciendo bienestar, evitando la depresión.
2.7 Efectos sobre la piel y tejido subcutáneo: se consigue mejorar las propiedades
tróficas y mecánicas de la piel,
gracias al estiramiento y disgregación
de las fibras elásticas que producimos, siendo efectivo para eliminar las
adherencias cicatrizales y cutáneas. Tiene acción queratoplástica la cual
vigoriza y mejora el estado nutritivo de la piel. A nivel subcutáneo favorece la absorción de
líquido intersticial y edemas
2.8 Efectos sobre tejido conectivo: se produce liberación de las adherencias existentes en
estructuras como cápsulas, ligamentos, aponeurosis, fascias y cicatrices.
3.
Cinesiterapia pasiva:
3.1
Efectos sobre psiquis: se establece una relación
fisioterapeuta- paciente y se inicia el contacto y la toma de confianza entre
ambos.
3.2
Efectos sistema nervioso: estimula la sensibilidad
propioceptiva, favoreciendo así la construcción de un esquema corporal y
espacial.
3.3
Efectos tejido muscular: se consigue mejorar el tono y la
actividad neuromuscular, mantiene la longitud y flexibilidad muscular y se
evita la retracción y acortamiento.
3.4 Efectos en articulaciones: consigue la activación sensitiva de los receptores situados
en la cápsula y ligamentos que enviará impulsos a la médula y de ahí a los
músculos motores de la articulación. Se obtiene una acción de deslizamiento de
las superficies cartilaginosas de la cápsula y el ligamento, tensión de estas
estructuras y excitación de la sinovial, obteniendo un fin preventivo [
mantenimiento del recorrido articular, distensión de retracciones peri
articulares, secreción del líquido sinovial]
3.5 Efectos circulación: favorece el retorno venoso mediante la movilización de las
articulaciones. Produce un aumento de la frecuencia cardiaca por estímulo del
sistema nervioso vegetativo.
3.6 Efectos sistema respiratorio: las movilizaciones torácicas consiguen mantener la movilidad
de las articulaciones implicadas en la respiración mejorando con ello la ventilación
y la nutrición de los diferentes tejidos.
3.7 Efectos sistema digestivo: conseguimos un mejor tránsito intestinal gracias a los
cambios producidos en la presión intraabdominal por los distintos movimientos,
especialmente de la articulación coxofemoral.
4.
Movilizaciones activas:
La cinesiterapia activa
corresponde aquella actividad en la cual el paciente realiza conscientemente y
de una forma programada para realizar una determinada actividad. Dichas
movilizaciones, en la mayoría de los casos no se podrán realizar cuando los
pacientes estén sedados o en coma.
Generalmente se realizan
contracciones isométricas que corresponden aquellas en las que la actividad
muscular no requiere de desplazamiento de segmentos ya que el momento motor y
resistente opuesto es igual, con estas contracciones se consigue mantener la
capacidad dinámica, el tono y la fuerza muscular del paciente.
Estas se realizan con el músculo
en la posición de máximo acortamiento, se utilizan en los siguientes casos:
● En los que el paciente no pueda
moverse para mantener el tono muscular.
● En los que se interesa que el músculo
trabaje lo más acortado posible para así potenciarlo en determinado punto del
recorrido.
● En articulación dolorosa ya que se
realiza trabajo muscular sin necesidad de desplazamiento articular.
5.
Estiramientos
Corresponden a maniobras
manuales, ya sean pasivas o autopasivas, destinadas a generar una trayectoria
externa máxima la estructura musculotendinosa durante unos segundos con el fin
de estirar los componentes no contráctiles.
Dicho movimiento será
lento, paciente relajado y con una adecuada estabilización de los segmentos
proximal y distal a la articulación o musculatura a estirar para generar un
mayor control de la maniobra.
Este se realizará
siguiendo los componentes contrarios a la acción muscular y en los diferentes
planos frontal, sagital y transversal, es importante estirar tantos los
agonistas como antagonistas para evitar desequilibrios musculares que afecten a
la articulación.
Si este estiramiento se
mantiene durante 6 segundos, utilizando el reflejo de inhibición autógena, el
órgano tendinoso de Golgi responderá a cambios de longitud generada por el
aumento de la tensión generando impulsos sensoriales a la médula espinal el
cual produce relajación refleja del músculo al anular los impulsos de los husos
neuromusculares.
Si por el contrario
producimos un aumento de la temperatura local mayor a los 40°C, se lograra
conseguir un estiramiento más eficaz puesto que la temperatura de 20 a 30°C, el
tejido conectivo requiere una fuerza 3 veces mayor para efectuar la misma elongación.
Efectos del estiramiento
● Reduce la tensión muscular y relaja
el cuerpo consiguiendo una sensación agradable de placer y bienestar.
● Mejorar la coordinación de los
movimientos.
● Evitar la rigidez articular y el
acortamiento muscular.
● Previene daños a nivel muscular y de
su estructura debido a que se realiza una preparación de los músculos para así
desarrollar su función.
● Mejorar el conocimiento del cuerpo
gracias al entrenamiento de la propiocepción articular.
● Mejorar y agilizar la circulación
debido al aumento del retorno venoso.
6.
Terapia respiratoria
Lo que se quiere lograr
con fisioterapia respiratoria en pacientes encamados es despegar, movilizar y
evacuar las secreciones para así prevenir la aparición de infecciones en el
aparato respiratorio, también ayuda al reentrenamiento de los pacientes
desconectados del apoyo ventilatorio y mientras estén con respiración
mandatoria.
En pacientes en UCI se
utilizan diferentes técnicas a los pacientes:
● Fluidificación:
Se realiza en pacientes intubados debido a la sequedad de las mucosas que
produce la oxigenoterapia, principalmente por no pasar por las fosas nasales la
cual cumple una función de hidratación además del filtrado y calentamiento del
aire.
● Drenaje postural: Las posiciones que comúnmente se utilizan no suelen ser toleradas
termodinámicamente por estos pacientes, por tal motivo todas estas posiciones
son adaptadas a cada individuo según la tolerancia y serán aplicadas posterior
a la administración de broncodilatadores para facilitar la movilización de las
secreciones.
● Clapping: Se realizará
en las zonas donde previamente se han detectado la presencia de secreciones por
medio de la auscultación.
● Espiración forzada y presiones: Tiene como finalidad la expulsión de secreciones, se realiza
de forma combinada con la fluidificación y el aspirado bronquial.
● Vibraciones:
Su finalidad es despegar y movilizar las secreciones, se realizará en las zonas
pulmonares donde conocemos la existencia de secreciones ya sea mediante la
auscultación o la radiografía torácica.
● Aspirados bronquiales: Mediante esta técnica se logra estimular la tos por lo cual
facilitara la expulsión de secreciones. Durante su ejecución esta técnica se
tendrá en constante monitoreo a la saturación de oxígeno en caso de hipoxemia o
hipercapnia.
Intervención fisioterapéutica en
trauma craneoencefálico en fase subaguda:
1.
alteraciones motoras
El tratamiento de las alteraciones motoras se debe considerar
en el marco del tratamiento rehabilitador global y en el conjunto de los otros
déficits secundarios al daño cerebral que los pacientes afectos de TCE moderado
y grave pueden presentar . Las alteraciones motoras secundarias a la lesión de
la motoneurona superior pueden determinar secuelas muy invalidantes. Las
principales características de estas alteraciones son la disminución de la
fuerza muscular (parálisis/paresia) y el trastorno del tono, fundamentalmente
su aumento, la espasticidad. También pueden manifestarse como trastornos
cambiantes del tono (p. ej. distonía). Cuando hay afectación del tronco
cerebral y/o cerebelosa se asocian alteraciones de la coordinación: ataxia,
dismetría o disdiadococinesia.
El plan terapéutico ha de ser personalizado y adaptado a la
fase evolutiva del paciente (según valoración y evolución del paciente)
incluyendo:
● Reeducación y potenciación del
control motor existente. Incluso, si se da el caso, se podría realizar potenciación
muscular.
● Movilizaciones pasivas,
activo-asistidas y activas, según el control motor presente.
● Estiramientos músculo tendinoso con
el fin de mantener una correcta alineación articular, siempre considerando la
presencia de alteraciones neuro ortopédicas estructuradas y/o presencia de
fracturas.
● En las primeras etapas de la fase
subaguda se tendría que iniciar la reeducación de la bipedestación pasiva en
plan inclinado (o cama de bipedestación).
● Reeducación de la coordinación del
movimiento y disociación de miembros superiores e inferiores.
● Reeducación del control de la cabeza.
● Control del equilibrio de tronco y
adquisición de la sedestación.
● Control tronco libre. Reeducación
progresiva de la bipedestación en estabilizador o standing.
● Reeducación de equilibrio bipodal
(estático y dinámico).
● Reeducación de los miembros
superiores afectados, si lo están, con métodos activos o terapia restrictiva de
este miembro o con medios robóticos. Reeducación progresiva de la marcha con la
ayuda de persona, ortesis o productos de apoyo.
Es importante el análisis continuo de la situación del
paciente con el fin de indicar el tratamiento adecuado en cada momento
1.1 control motor
Aparte de las alteraciones neurológicas que surgen
directamente del TCE, las personas que han estado inconscientes o inmóviles
durante periodos significativos de tiempo pueden perder masa muscular y salud
cardiovascular, hechos que hay que tratar de manera apropiada en términos de la
capacidad física de la persona y el grado de control motor que presenta. Las
intervenciones basadas en un entrenamiento específico pos-TCE se han
evidenciado como elementos efectivos de tratamiento. Cuando el control motor y
el estado cognitivo lo permitan, la fuerza muscular analítica o global se puede
potenciar con actividades según la edad y la reeducación al esfuerzo
(utilización de la bicicleta estática o la cinta de correr, carrera, salto,
actividad acuática u otros deportes).
1.2 tono muscular:
espasticidad
El trastorno del tono muscular en el TCE es fundamentalmente
la espasticidad y puede presentarse según dos patrones: de decorticación o de
descerebración, aunque a menudo se manifiesta de forma combinada de ambos
patrones . El tratamiento de la espasticidad es multimodal y combina la
utilización de fármacos antiespásticos vía sistémica o vía local, fisioterapia,
terapia ocupacional y/o tratamiento quirúrgico. Los objetivos del tratamiento
consisten en mejorar la funcionalidad y/o el dolor, facilitar la higiene y, en
general, las AVD y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida y el confort, así
como prevenir o mejorar/corregir las deformidades secundarias al desequilibrio
muscular.
Tratamiento
farmacológico:
Existe evidencia científica sobre que los fármacos antiespásticos pueden
disminuir el excesivo tono muscular de forma significativa. Se tiene que
valorar, sin embargo, en cada caso el balance de beneficios frente al riesgo de
efectos adversos del tratamiento farmacológico sistémico, vía oral, ya que pueden
potenciar la debilidad o el desequilibrio muscular e influir en el estado de
vigilia.
La tizanidina ha demostrado su efectividad en la espasticidad
tanto de las extremidades superiores como de las inferiores. El baclofeno oral
también ha mostrado ser efectivo pero su utilidad se limita a las extremidades
inferiores. El efecto secundario sobre las funciones cognitivas, especialmente
somnolencia, limita su uso en pacientes con secuelas de un TCE. El tratamiento
local con inyecciones intramusculares es el indicado en la espasticidad focal y
en aspectos focales de la espasticidad generalizada. Tiene como objetivo la
reducción localizada del tono de los grupos musculares inyectados.
La toxina botulínica tipo A ha mostrado ser efectiva en el
tratamiento de la espasticidad de las extremidades superiores en personas que
han sufrido un TCE. La eficacia de la acción de la toxina botulínica se
potencia con la combinación de medidas de fisioterapia y terapia ocupacional
así como del uso de férulas y/o ortesis con el fin de mantener el efecto
conseguido. También hay que considerar la aplicación de la electroterapia
post-infiltración, que potencia la acción de la toxina, aunque la evidencia de
su eficacia es todavía limitada.
El baclofén intratecal es una alternativa que reduce los
efectos secundarios derivados de su administración sistémica (vía oral) y ha
resultado ser un tratamiento efectivo para la 43 disminución de la espasticidad
en pacientes pos-TCE con espasticidad muy grave, tanto de las extremidades
superiores como de las inferiores.
Tratamiento no
farmacológico: La
fisioterapia tiene un papel coadyuvante en el tratamiento de la espasticidad.
En la fase aguda, la intervención se centra en las movilizaciones pasivas y una
correcta alineación del paciente mientras permanezca la inmovilización en la
cama. En una fase posterior, los estiramientos, las posturas inhibitorias y
antiespásticas, la colocación de férulas o ortesis y la sedestación correcta y
la bipedestación pueden contribuir a prevenir las complicaciones de la
espasticidad. Se han descrito diferentes métodos de fisioterapia (incluida la
hidroterapia) para el tratamiento de la espasticidad, pero hay pocos estudios
que concluyan a su favor y la evidencia es insuficiente. También la
electroterapia aplicada a los músculos agonistas y antagonistas puede favorecer
la reeducación del control motor, pero no hay evidencia de que sea más eficaz
que el tratamiento convencional. La inmovilización, tanto con férulas
prefabricadas ajustables como con yesos seriados, ha mostrado ser efectiva en
el control y prevención de las contracturas en flexión plantar de tobillo. Hay
evidencia, aunque de baja calidad, sobre la mejora del balance articular pasivo
con el uso de yesos seriados. Para la reducción del tono muscular su efecto es
todavía más cuestionable puesto que, en algunos casos, puede incluso
incrementar el espasmo.
2. Alteraciones
sensoriales
La evaluación de las alteraciones sensoriales ha de ser
realizada por los especialistas correspondientes con el objetivo de confirmar
la deficiencia y orientar el posible tratamiento.
2.1 Visión
La alteración del sistema visual es frecuente tras el TCE.
Sin embargo, los déficits visuales no siempre se evidencian y hay que poner
especial interés en detectarlos, pues algunas alteraciones pueden pasar
desapercibidas. Algunas técnicas de estimulación sensorial con espejos,
linternas, objetos reflectantes, etc., aplicadas en el tratamiento de las
alteraciones de la visión, se pueden utilizar para valorar la respuesta a la
amenaza, el seguimiento visual de objetos y personas, la localización visual y
la discriminación de objetos. Dado que la vía visual está altamente integrada
en funciones complejas (por ejemplo, actúa como receptor sensitivo en los
programas motores, cognitivos, comunicativos, etc.), su mejora conlleva una
mejoría en el resto de funciones.
2.2 Audición
En la fase de despertar, algunas técnicas de estimulación
sensorial (p. ej. sonidos de campanas, música, etc.) se pueden utilizar para
valorar la capacidad del paciente para la 46 localización, el seguimiento, así
como la respuesta a diferentes sonidos, como las voces familiares, los sonidos
fuertes, etc.
2.3 Gusto
Formando parte de la estimulación multisensorial, en la fase
de inicio de la toma de conciencia, al paciente se le pueden dar a probar
pequeñas cantidades de alimentos de diferentes sabores para ver su respuesta
(como sacar la lengua, salivación, etc.).
2.4 Olfato
Formando parte de la estimulación multisensorial, en la fase
de inicio de la toma de conciencia, al paciente se le pueden dar a oler
diferentes especias, alimentos, perfumes, etc. con el fin de observar su
respuesta (aleteo nasal, expresiones faciales y movimientos de retirada o
búsqueda ante olores agradables y desagradables, etc.).
2.5 Sensibilidad y dolor
En la exploración inicial, cuando el paciente llega a la
unidad de rehabilitación, se tendrían que evaluar las sensibilidades, si su
nivel de colaboración así lo permite. Puede realizarse una valoración de
diferentes sensaciones a través de diversos materiales y texturas aplicados
sobre zonas sensibles del cuerpo. Dada la dificultad de su exploración, el
dolor está frecuentemente infradiagnosticado en personas con TCE. Por este
motivo, pueden ser necesarias herramientas de evaluación especialmente adaptadas
o la destreza de un terapeuta del habla y el lenguaje así como la familia y los
cuidadores para conocer los síntomas de manera detallada .
El dolor puede agravarse con un tratamiento insuficiente,
posicionamiento incorrecto y los efectos no controlados de la gravedad sobre
las extremidades. El éxito en esta gestión depende de una evaluación y una
intervención detallada, que tenga en cuenta los factores que contribuyen a
ello, así como medidas preventivas de refuerzo de la extremidad afectada en todas
las posiciones . Todas las complicaciones asociadas a esta afectación puede
tener una alta relación con las manifestaciones de dolor.
2.6 Disfunción
vestibular
No es infrecuente que exista una disfunción vestibular
postraumática. Vértigo, problemas de equilibrio, problemas de visión y náuseas
pueden estar relacionados con una alteración vestibular. El síntoma más
frecuente es el vértigo posicional . Los ejercicios de rehabilitación
vestibular mejoran el vértigo en estas fases.
3. Alteración en la
deglución
El TCE es una causa de disfagia neurológica. Su incidencia
está entre un 25-71% de los afectados por TCE ingresados en un servicio de
medicina física y rehabilitación. Tiene un pronóstico generalmente favorable si
se evalúa y se trata de forma adecuada. En la evaluación habrá que considerar
síntomas cognitivos (memoria, atención, comprensión, capacidad de autocontrol,
etc.) y también conductuales, que pueden interferir en el tratamiento. Las
técnicas instrumentales para el diagnóstico recomendadas son la
videofluoroscopia y la videoendoscopia de la deglución con sensibilidad y
especificidad similares para demostrar aspiración. De las dos, la única que
permite una evaluación directa de la fase faríngea es la videofluoroscopia, por
lo que es considerada por algunos como el gold standard. La ventaja en el caso
de la videoendoscopia de la deglución es que puede ser practicada a pacientes
encamados. El tratamiento de la disfagia debe ser multidisciplinar porque
mejora los resultados. Su diseño tiene que ser individual y con conocimiento de
la fisiología y anatomía propias del paciente. Los pacientes con disfagia
orofaríngea deben ser evaluados y tratados antes de que aparezcan las
consecuencias secundarias a los trastornos de la deglución. El 51 programa de
rehabilitación deglutoria ha de incluir praxias orofaríngeas, técnicas
compensatorias (maniobras posturales, incremento sensorial, etc.) y
modificación de la dieta (viscosidades, textura, consistencia y tamaño de bolo,
entre otras). Además, se pueden incluir maniobras deglutorias si existe
capacidad de aprendizaje.
4. Alteraciones
neuropsicológicas y neuropsiquiátricas
Las personas que han sufrido trauma cráneo encefálico
moderado o grave, pueden presentar déficits cognitivos en: la atención, el
lenguaje (escrito y oral), la memoria-aprendizaje, el cálculo, la percepción,
las praxias visoconstructivas, las funciones ejecutivas, la velocidad de
procesamiento, la autoconciencia, al igual
alteraciones conductuales emocionales: apatía, falta de iniciativa,
cambios de humor, agitación, impulsividad, agresividad, desinhibición,
ansiedad, depresión.
El objetivo de la rehabilitación es ayudar a mejorar los
déficits cognitivos, emocionales, psicosociales y conductuales causados por el
daño cerebral.
4.1. Alteraciones
neuropsicológicas
La rehabilitación
cognitiva suele aplicar dos tipos de procedimientos: reentrenamiento del
proceso cognitivo afectado y desarrollo de estrategias compensatorias. La
persona que ha sufrido un TCE ha de ser evaluada por un neuropsicólogo que
diseñe la intervención terapéutica. La evaluación neuropsicológica permite
identificar, describir y cuantificar tanto los déficits cognitivos como las
funciones preservadas, además pueden ser un indicador en el proceso de rehabilitación.
Para realizar la
intervención se debe tener en cuenta los siguientes principios:
- Organizar un entorno terapéutico que
dé el máximo apoyo al proceso de ajuste y que incremente la participación
social-alianza de trabajo entre terapeutas y paciente.
- Establecer objetivos funcionales que
sean relevantes para el paciente. Compaginar teoría y práctica. Partir de una
base teórica pero compartir la experiencia del paciente, de otros profesionales
y familiares.
- Aplicar intervenciones psicológicas
en función de las necesidades del paciente.
- Utilizar estrategias compensatorias y
entrenamiento de habilidades específicas.
- Trabajar con las familias, cuidadores
y entorno escolar (información, formación y apoyo).
4.1.1. Atención:
Es una función compleja en la cual se pueden diferenciar
diferentes subcomponentes específicos: alerta, atención sostenida, focalizada,
selectiva, alternante y dividida. También hay que considerar la posible
afectación en la velocidad de procesamiento de la información.
Hay dos aproximaciones generales a la rehabilitación de la
atención: la restauración (tratamiento del déficit mediante la repetición o
práctica masiva), está dirigido a los diferentes componentes de la atención,
organizando el material de forma jerárquica con ejercicios informatizados; y la
compensación (uso de ayudas externas e internas, aprendizaje sin error y
modificación del entorno) siendo más efectivas que las restauradoras.
Como opción terapéutica complementaria, los fármacos del
grupo de los psicoestimulantes, y concretamente el metilfenidato, pueden tener
efectos beneficiosos en pacientes de cualquier edad, el inhibidor de la
colinesterasa donepezilo puede mejorar la atención y la memoria a corto plazo
en pacientes con trauma craneoencefálico.
4.1.2. Memoria
Junto con la atención, la memoria es la función que más queda
afectada después del TCE.
En el TCE moderado y grave, en la salida del coma, se da una
fase llamada de APT que se caracteriza por confusión, desorientación,
dificultades de atención, alteración conductual y especialmente por la
afectación de la memoria. Pasada esta etapa el paciente puede continuar
presentando alteraciones en esta función.
Se utilizan las siguientes técnicas:
restauración/reentrenamiento y compensación.
Pueden ser útiles sólo en casos de afectación leve. Dentro de
esta modalidad de intervención, las ayudas externas son efectivas para los
problemas de memoria del día a día y para los pacientes con afectación grave,
mientras que las ayudas internas son más útiles en los casos moderados y leves.
En los jóvenes pueden ser efectivas las estrategias de repetición, agrupamiento
o el procesamiento semántico pero conjuntamente con otras técnicas de
vigilancia, atención/concentración, percepción, memoria y solución de
problemas.
4.1.3. Funciones
visoespaciales y práxicas
La mayor parte de la rehabilitación en esta función va
dirigida a la negligencia unilateral. Aun teniendo en cuenta que esta
dificultad es un problema atencional, su manifestación principal se da en
tareas de tipo visoespacial. Para la rehabilitación de la heminegligencia se
han empleado diferentes estrategias de intervención entre las que destaca el
entrenamiento en rastreo visual, el uso de claves espaciales y viso motoras, el
movimiento de los miembros superiores en el hemicampo inatento, las guías/claves
visuales junto a estímulos móviles, el uso de video-feedback, feedback
visuomotor, el entrenamiento en componentes atencionales específicos, la
estimulación multisensorial, entre otras.
4.1.4. Funciones
ejecutivas
Las funciones ejecutivas incluyen diferentes procesos
cognitivos necesarios para el inicio, planificación y regulación de la
conducta. Para la intervención sobre las funciones ejecutivas se proponen
cuatro modalidades:
a) Modificación ambiental
b) Entrenamiento en solución de problemas
c) Selección y ejecución de planes
d) Entrenamiento en autoinstrucciones
Como tratamiento complementario, la amantadina, y la bromocriptina siendo útiles para mejorar
las funciones ejecutivas.
4.1.5. Conciencia del
propio déficit
La falta de autoconciencia afecta de manera muy notable al
programa de rehabilitación global ya que no verá su necesidad y, por lo tanto,
limitará su colaboración.
Ponsford y cols. (1995), plantean un programa que tiene por
objetivo enfrentar a la persona con sus problemas cognitivos, trabajar sobre
aquellas alteraciones que el paciente ha reconocido, informar al paciente y la
familia, dar feedback inmediato y la autoevaluación por parte del paciente.
Prigatano, ha señalado la complejidad
del problema de la autoconciencia y la necesidad de incorporar en el proceso 59
de rehabilitación un abordaje más amplio que no sólo incluya la exposición del
paciente a las dificultades sino que también incorpore aspectos
psicoterapéuticos.
4.1.6. Papel de las
nuevas tecnologías
Se puede aplicar para diversas funciones como: coordinación
visomotora, atención, procesamiento visual, lenguaje y tiempo de reacción. Es
muy útil ya que se pueden programar los ejercicios en función de las
necesidades de cada paciente, llevando a cabo el plan terapéutico e interprete
los resultados.
Las más utilizadas son:
La realidad virtual permite crear entornos virtuales con una
gran validez ecológica ya que genera situaciones parecidas a las de la vida
real y los efectos se reflejan en la vida diaria del paciente. El paciente
puede realizar una serie de tareas que después podrá generalizar en su propio
entorno
La telerrehabilitación, o servicios de rehabilitación
mediante información electrónica y tecnologías de la información, permite
realizar intervenciones terapéuticas a distancia para evitar el desplazamiento
del paciente.
5. Alteraciones del sueño y fatiga
Las alteraciones del sueño y la fatiga son dos problemas
frecuentes después de un TCE. No necesariamente se presentan juntos, aunque las
alteraciones del sueño ciertamente contribuyen a la fatiga . La fatiga aparece
en el 29-47% de los pacientes en el primer mes después del TCE, en el 22-37% en
el tercer mes y en el 20% al año. En el TCE se pueden diferenciar dos “tipos”
de fatiga:
● Fatiga cognitiva, en la que el
esfuerzo mental sin actividad física da un cansancio grave con la incapacidad
para continuar una actividad.
● Fatiga física, en la que una
actividad física inferior a la esperada comporta un cansancio grave con
incapacidad para continuar.
La fatiga puede suponer una barrera para el retorno al
trabajo o a otras actividades diarias. Además, la fatiga puede tener un impacto
negativo sobre otros síntomas que tenga el paciente (p. ej. cefalea o síntomas
cognitivos y/o conductuales) que habitualmente empeoran cuando la persona está
cansada .
El manejo de la fatiga a veces está dificultado por la falta
de “autoconciencia” y, ya que puede no ser reconocida por la persona con TCE,
es necesario que los cuidadores puedan reconocerla y manejarla adecuadamente.
No existe suficiente evidencia de buena calidad sobre su extensión, impacto y
tratamiento.
La fatiga mental del paciente, habitualmente relacionada con
dificultades atencionales, disminuye a medida que mejora la capacidad de
atención/concentración, atención dividida, etc. Las medicaciones utilizadas
para mejorar la fatiga pos-TCE no han sido suficientemente investigadas en esta
población y deben de utilizarse con cautela. En cualquier caso, en el
tratamiento de la fatiga se puede considerar una combinación de medidas no
farmacológicas (hábitos de vida, control del sueño y dieta) y farmacológicas
(p. ej. modafinilo).
Un factor que contribuye a la fatiga son las alteraciones del
sueño, incluyendo tanto las alteraciones para iniciarlo como para mantenerlo,
así como los cambios en el ciclo sueño/vigilia. Si estas dificultades
persisten, pueden conducir a los síntomas típicos de deprivación crónica del
sueño. Las alteraciones del sueño son frecuentes en el TCE, incluso un 50% de
los pacientes las padecen, y parece que más en el TCE leve que en el grave.
No existe medicación específica para el tratamiento de las
alteraciones del sueño ni la fatiga en los pacientes con TCE. Cualquier
medicación se debe iniciar a dosis bajas, revisar su efectividad en 2-3 semanas
y ajustar la dosis si hace falta; volver a valorarla a las 6-8 semanas, y si no
es efectiva, retirarla; y, después de un periodo de lavado razonable,
considerar iniciar la administración de otro fármaco.
6. Manejo de las complicaciones
interferentes al tratamiento rehabilitador
El manejo
rehabilitador del paciente con secuelas de un TCE moderado o grave comporta la
necesidad de un minucioso abordaje de las complicaciones en los diferentes
aparatos y sistemas del organismo, así como la prevención de otras
complicaciones relacionadas con la inmovilidad.
6.1 Complicaciones neuro-ortopédicas
Las
principales complicaciones neuro-ortopédicas en un paciente que ha sufrido TCE
son las fracturas, las OH y las contracturas.
6.1.1 Fracturas
El tratamiento óptimo de las fracturas es esencial en los
pacientes con TCE. El dolor persistente, la inmovilización prolongada y la
deformidad secundaria son mal tolerados por el paciente y actúan como una
espina irritativa produciendo aumento de la espasticidad y, consecuentemente,
aumento de la deformidad y las contracturas en flexión. Por lo tanto, siempre
que la situación clínica y neurológica lo permita, es importante la reducción y
fijación precoz de las fracturas mediante fijadores externos o internos.
El edema cerebral y la hipertensión endocraneal son,
generalmente, máximos en torno al tercer y quinto día y decrecen entre el
séptimo y décimo día. El riesgo de cirugía es inferior después de este periodo.
Por otra parte, la fijación quirúrgica de las fracturas de las extremidades
superiores o inferiores dentro de las primeras 24 horas se ha asociado a una
reducción del riesgo del síndrome del distrés respiratorio del adulto. Las
fracturas de pelvis merecen especial atención por su gravedad y riesgo vital ya
que comportan importantes hemorragias con riesgo de choque.
6.1.2 Osificaciones
heterópaticas
Las OH se localizan habitualmente en grandes articulaciones y
por este orden (cadera, hombro, codo y rodilla)165 y provocan limitaciones
articulares que pueden interferir en la funcionalidad al alta después de un
TCE. Se presentan con más frecuencia en pacientes jóvenes con TCE grave con
coma prolongado y trastornos importantes del tono muscular.
Uno de los primeros signos de OH es la limitación del balance
articular asociado a la aparición de otras alteraciones como calor, eritema,
edema y dolor a la movilización pasiva. Se ha descrito una asociación entre la
gravedad de la lesión y las secuelas neurológicas secundarias y las OH, que
provocan una limitación física que disminuye la capacidad de deambulación. Por
otra parte, el inicio precoz de las movilizaciones pasivas se ha relacionado
con una reducción de la incidencia de OH.
No existe un tratamiento establecido de las OH, pero
diferentes autores proponen administrar etidronato o antiinflamatorios no esteroideos
tanto como profilaxis, como medida terapéutica para la OH constatada. La dosis
de etidronato recomendada es de 20 mg/Kg/día durante tres meses y 10 mg/Kg/día
del cuarto al sexto mes.
6.1.3 Contracturas
Las contracturas son las complicaciones musculoesqueléticas
más frecuentes después de un TCE grave, con una incidencia de hasta un 84%. Hay
múltiples causas para la formación de contracturas: en primer lugar, el
desequilibrio muscular con paresia de los antagonistas y la espasticidad, pero
también el incorrecto posicionamiento cuando hay una parálisis muscular, las
inmovilizaciones ortopédicas prolongadas en acortamiento, la formación de una
OH, etc. Una de las principales causas de las contracturas es la espasticidad
de manera que un correcto manejo de esta manifestación clínica contribuirá a la
prevención de dicha complicación.
6.2 Epilepsia
postraumática
Los pacientes que han sufrido un TCE grave tienen un riesgo
entre 17 y 29 veces mayor que la población general de sufrir una crisis
epiléptica, lo que supone que alrededor de un 15% de los pacientes que han
sufrido un TCE grave desarrollarán una epilepsia. Un tercio de los pacientes
con epilepsia postraumática desarrollarán la primera crisis en los 3-4 primeros
meses después del TCE y el resto antes de los 24 meses.
La epilepsia postraumática puede ser precoz (durante la
primera semana después del TCE) o tardía (más allá de la primera semana después
de la instauración de la lesión). El principal factor determinante del riesgo
de sufrir una epilepsia postraumática es la gravedad del TCE. En concreto, se
han demostrado como factores de riesgo para sufrir epilepsia postraumática: la
pérdida de conciencia de más de un día de duración, la edad mayor de 65 años,
las penetraciones de la duramadre, las fracturas craneales, las contusiones
cerebrales con hematoma subdural, las contusiones parietales bilaterales, las lesiones
focales temporales o frontales en la tomografía computarizada, la esclerosis
temporal o frontal en la resonancia magnética, la múltiple cirugía cerebral, la
puntuación de la GCS menor de 10 y haber sufrido una crisis en la primera
semana.
6.3 Hidrocefalia
La incidencia de hidrocefalia postraumática sintomática se
sitúa entre el 0,7-29%. Es importante hacer la diferenciación entre
hidrocefalia postraumática sintomática y ventriculomegalia secundaria a atrofia
cerebral. En el primer caso, la colocación de una derivación
ventriculoperitoneal puede comportar una mejora neurológica, lo que no sucede
en el caso de la ventriculomegalia. El deterioro cognitivo y/o conductual o sus
fluctuaciones pueden ser la única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso
de la derivación ventrículo-peritoneal.
6.4 Alteraciones
endocrinas
La complicación endocrina más frecuente después de un TCE
(incidencia 33%) es el síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética. Este síndrome es la causa más frecuente de hiponatremia en el
TCE y sus criterios diagnósticos son: osmolaridad plasmática baja, hiponatremia
(sodio plasma <135 mmol/l), orina con una dilución inferior a la máxima
cuando se compara con la osmolaridad plasmática y concentración elevada de sodio
en orina (>30 mmol/l). La hipoosmolaridad y la hiponatremia pueden originar
grave edema cerebral y causar más daño que el propio traumatismo. Esta
complicación precisa de un tratamiento urgente, por el intensivista y/o el
endocrinólogo, e incluye restricción del agua administrada por las diferentes
vías (<800 ml/día, según edad y peso). En cambio, el síndrome de pérdida de
sal cerebral” (Cerebral Salt Wasting) (pérdida de sodio y de agua debido a
disfunción cerebral, con resultado de deshidratación hiponatrémica) necesita un
aporte de agua y de sodio suplementarios mientras se corrige.
Limitación de
actividad:
Las limitaciones de actividad relacionadas con la movilidad y
la autonomía personal a menudo están presentes en las personas con TCE moderado
o grave, sea por los déficits motores o por la falta de capacidad cognitiva
para programar las tareas.
1.
Movilidad: sedestación, bipedestación
y marcha
La sedestación, la bipedestación y la marcha son actividades
que pueden resultar afectadas por el conjunto de déficits y alteraciones de
estructura o función corporal, establecidos como resultado de un TCE. Por su
importancia e impacto, el objetivo de la rehabilitación en este nivel es su
máxima restauración o compensación. La sedestación y la bipedestación asistidas
promueven el tono postural normal, la información propioceptiva y la
conservación de los arcos y alineaciones articulares.
Asimismo, la bipedestación contribuye a prevenir la
osteopenia y la pérdida de masa muscular, a favorecer la excursión respiratoria
y a normalizar las respuestas cardiovasculares y autónomas. Por ello es
fundamental iniciar la reeducación postural, sedestación y bipedestación lo
antes posible, sea de forma asistida o activa. En las primeras etapas, la
sedestación puede requerir una silla adaptada al paciente con apoyo de cabeza,
control de tronco, asiento basculante y reposapiés graduable y con sujeción. Se
podrá cambiar a sistemas más convencionales a medida que mejore el control de
la cabeza y del tronco. El inicio de la bipedestación en los casos de TCE grave
tendrá que realizarse de forma progresiva en plano inclinado y, según mejore el
control postural, en estabilizador y bipedestación con ayuda.
2. Actividades de la
vida diaria
La presencia de alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas
en las personas con TCE suponen una repercusión negativa en la autonomía
personal. El control del movimiento, giros, equilibrio del tronco sentado y
paso a bipedestación son significativos sobre la recuperación funcional; pero
no sólo los déficits motores sino también los trastornos de memoria de
fijación, de atención, apraxias y déficits sensoriales pueden influir en esta
autonomía.
La mayoría de las intervenciones terapéuticas del equipo
rehabilitador van dirigidas a minimizar los déficits, potenciar las capacidades
preservadas y automatizar estrategias compensadoras para conseguir la máxima
autonomía en las AVD o disminuir la necesidad de ayuda.
Las AVD incluyen:
● AVD básicas de autocuidado (higiene,
alimentación, vestido), cuidado de esfínteres, movilidad funcional,
comunicación y capacidad de interrelación.
● AVD instrumentales, como movilidad en
la comunidad, compra, hogar, cuidado de los otros, teléfono y sistemas de
comunicación, procedimientos de seguridad, lectura y otras actividades de ocio.
● Por último, AVD avanzadas tanto de
reintegración en diferentes niveles (familiar, social, escolar, laboral) como
propias de la edad de la persona. 79 La independencia se alcanza mediante la
práctica, el aprendizaje de técnicas adaptadas y la provisión de productos de
apoyo o de adaptaciones del entorno.
En la selección de las actividades hay que considerar que los
trastornos neurocognitivos pueden influir en la realización de las AVD y
dificultar la consecución de la autonomía personal. Se tienen que considerar no
sólo las características de la persona, sino también su estilo de vida previo
al TCE y su entorno, tanto físico como social.
El entrenamiento de las habilidades de las extremidades
superiores para personas que han sufrido un TCE puede mejorar la función
relativa a las AVD, pero no se ha probado que tenga una mayor eficacia en
comparación con otras intervenciones. Por otra parte, se ha hallado que con los
ejercicios de destreza funcional aumenta la coordinación motora fina.
En niños y jóvenes el plan de tratamiento rehabilitador tiene
que ser reevaluado constantemente para adaptarlo a la etapa de maduración y
crecimiento y a las AVD adecuadas a la edad del paciente.
3. Ortesis y productos
de apoyo
Las ortesis y los productos de apoyo (antiguamente llamadas
ayudas técnicas) se destinarán a suplir, corregir y reeducar una función que en
la actualidad no es posible. Su provisión posibilita a la persona un mejor
manejo del entorno que contribuye a su autonomía y, en caso de dependencia,
facilita el manejo a los cuidadores. La selección de cualquiera de estos
dispositivos ha de ser personalizada de acuerdo con las características de cada
usuario y de su entorno. Se tiene que entrenar a la persona y/o cuidadores en
su uso con el fin de garantizar la seguridad y la efectividad.
3.1 Ortesis
Las ortesis, como las de tobillo-pie o las férulas de mano,
pueden ayudar a mantener la posición y la estabilidad de una (o más) articulación
con el fin de inmovilizar o, si hay control motor, de facilitar la función. En
algunas ocasiones, las antiguas ortesis pueden sustituirse por estimuladores,
como es el caso de los estimuladores del ciático poplíteo externo para
favorecer la flexión dorsal del pie.
En niños y jóvenes, antes de indicar una ortesis de marcha,
hay que esperar la evolución de la fase aguda, porque el déficit motor puede
mejorar muy rápidamente.
3.2 Productos de apoyo
La provisión de productos de apoyo (dispositivos,
equipamientos, instrumentos, tecnologías o software) proporciona una solución a
las necesidades únicas de la persona dentro de su entorno . Hay una evidencia
sólida del beneficio general y del coste-beneficio de la provisión de productos
de apoyo para personas que los necesitan, aunque dicha evidencia no es
específica para personas con TCE.
Estas adaptaciones pueden asistir a la persona en la
comunicación, sedestación, deambulación y en la ejecución de sus actividades,
tanto las básicas como las de ocio o las productivas. La valoración tiene que
ser continuada con el fin de ir adaptando los productos de apoyo a la evolución
de la persona. En este ámbito también hay que considerar el uso de ordenadores
y tecnología ya que facilitan la comunicación, la interacción social, la
escritura y el control del entorno, y ofrecen la oportunidad de llevar a cabo
actividades de entretenimiento o productivas.
Pero hay que tener en cuenta que las personas con síntomas de
desinhibición o alteraciones en el juicio pueden ser particularmente
vulnerables a los riesgos de la tecnología informática, como los fraudes en
Internet o suplantación de personalidad de otros usuarios. Puede ser necesaria,
en algunos casos, precaución y vigilancia en la utilización de la tecnología.
En los niños y los jóvenes, también se ha de valorar la aplicación de productos
de apoyo, dado que pueden ayudar en el manejo de la actividad escolar, el
juego, la reeducación de actividades instrumentales y en las actividades del
entorno. Estos productos de apoyo deben ser aceptados por el niño o el joven y
la familia, y adaptados a los diferentes contextos sociales.
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